Οι περισσότεροι έχουμε προσωπικά διαπιστώσει το φαινόμενο. Σε όσους γιατρούς πας τόσες διαφορετικές γνώμες θα ακούσεις. Και στους περισσότερους γεννιέται η απορία: μα καλά, εφόσον η ιατρική είναι μία και επιστήμη, πως γίνεται να ακούω τόσο διαφορετικά πράγματα;
Θα προσπαθήσω να εξηγήσω πως η ποικιλία στην άσκηση της κλινικής ιατρικής είναι ένα φαινόμενο ως ένα βαθμό φυσιολογικό και αναμενόμενο, αλλά που συχνά και ιδιαίτερα στην χώρα μας υποκρύπτει παθολογίες στην άσκηση της ιατρικής και γίνεται υπερβολική.
Ένας κάποιος βαθμός ποικιλίας στην άσκηση της κλινικής ιατρικής είναι αναμενόμενο να υπάρχει για τους εξής λόγους:
Η ιατρική δεν είναι καθαρή επιστήμη, δεν είναι μαθηματικά. Στηρίζεται σε επιστήμες αλλά η κλινική της άσκηση, όταν έρχεται το τελικό αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης με τον συγκεκριμένο ασθενή, μετατρέπεται και σε τέχνη, επικοινωνία, τρόπο να ωφελείς παρά να βλάπτεις με εξατομικευμένο τρόπο και στηριζόμενος στις υπάρχουσες γνώσεις και επιστήμες. Στην ιατρική δεν υπάρχει συχνά το ένα και΄ένα κάνουν δύο, τα πράγματα έχουν έναν μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό αβεβαιότητας.
Πάντα υπάρχουν περισσότερα πράγματα που δεν γνωρίζουμε παρά που γνωρίζουμε. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν πρέπει να εμπιστευόμαστε την υπάρχουσα γνώση. Η ιατρική πρέπει να βασίζεται στις τελευταίες επιστημονικές ενδείξεις, όσο λίγες ή μη επαρκείς και αν είναι πολλές φορές αυτές. Η εμπειρία παίζει και αυτή σημαντικό ρόλο για έναν κλινικό γιατρό, όπως και η διαίσθηση.
Υπάρχουν λοιπόν πεδία όπου η κλινική μας πρακτική δεν έχει σαφή επιστημονική βάση. Σε κάποιες περιπτώσεις δεν υπάρχει καν σωστό ή λάθος, αλλά είναι θέμα προσέγγισης. Με τα παιδιά το στυλ που θέλει να ακολουθήσει ένας γονιός παίζει σημαντικό ρόλο. Για να φτάσουμε στον ίδιο στόχο, διαφορετικά παιδιά και διαφορετικές οικογένειες θα επιλέξουν διαφορετικούς δρόμους, ότι ταιριάζει ανά περίπτωση, στις συγκεκριμένες συνθήκες και περιστάσεις.
Η εξατομίκευση είναι απαραίτητο κομμάτι στην πρακτική ενός σωστού κλινικού γιατρού. Ρεαλιστικά βάζει τα δεδομένα κάτω μετά από ιστορικό κλινική εξέταση και ανίχνευση της ψυχολογίας, των διαθέσεων και των εντυπώσεων γονιών και παιδιού, ώστε να θέσει ένα πλάνο θεραπείας το οποίο να ανταποκρίνεται στην συγκεκριμένη περίπτωση, που δεν είναι απλά ιδεαλιστικό ή ότι λένε τα βιβλία αλλά ταιριασμένο για να μπορέσει να το ακολουθήσει ρεαλιστικά η συγκεκριμένη οικογένεια που έχει μπροστά του, για να έχει πιθανότητες επιτυχίας.
Έτσι για παράδειγμα, εάν βλέπω για πρώτη φορά νεογνό με μειωμένη πρόσληψη βάρους, το αρχικό πλάνο επαναγαλακτισμού και αύξησης της παραγωγής γάλακτος της μητέρας, ο δρόμος προς τον ίδιο στόχο, δηλαδή καλύτερη πρόσληψη βάρους και καλύτερο θηλασμό, μπορεί να ποικίλει σημαντικά ανάλογα με τα πλήρη δεδομένα που έχω μπροστά μου: από πού έρχονται οι γονείς, τι προυπάρχουσες γνώσεις και ενημέρωση έχουν σχετικά, τι αντοχές, τι δυναμικές μέσα στην οικογένεια, άλλα παιδιά στο σπίτι και δυσκολίες στο σπίτι, επιστροφή της μητέρας νωρίς στη δουλειά, τι επιθυμούν, τι «αντέχουν» να κάνουν τις επόμενες μέρες και βδομάδες, πως είναι το μωρό, πόσο έντονα και επείγοντα τα προβλήματά του κα. Έτσι, σε άλλες περιπτώσεις θα δώσω πλήρες πλάνο επαναγαλακτισμού, σε άλλες μερικό, σε κάποιες συμπλήρωμα στο στήθος με sns, σε άλλες συμπλήρωμα με σύριγγα, σε άλλες αντλήσεις με θήλαστρο, σε άλλες και μπιμπερό.
Η διαφορετική προσέγγιση , πιο συντηρητική, πιο επιθετική, σταδιακή ή απότομη, είναι πάντα μια επιλογή, και πάντα εμπεριέχει περιθώριο λάθους στις αποφάσεις μας. Ο καλός κλινικός γιατρός το γνωρίζει αυτό, ώστε να συζητά πάντα με τους γονείς την πιθανότητα μετά από χορήγηση θεραπείας η κατάσταση του παιδιού να μην καλυτερεύει, την πιθανότητα επιπλοκής, την πιθανότητα επανελέγχου.
Πολλά θέματα, στην παιδιατρική ιδιαίτερα δυστυχώς, δεν έχουν καθόλου επαρκή βάση επιστημονικών αποδείξεων, οπότε η εμπειρική προσέγγιση, η κλινική εμπειρία συνεχίζει να παίζει σημαντικό ρόλο. Άλλοτε πάλι τους γονείς αφορούν θέματα που δεν έχουν μεγάλη σημασία από επιστημονική άποψη: Ποια τροφή να ξεκινήσω πρώτα, το καρότο ή το κολοκυθάκι; Τι ώρα να κοιμίσω το παιδί μου, στις 8 ή στις 10; Να δώσω ενδιάμεσα σνακ ή μόνο κύρια γεύματα; Σε πολλά τέτοια ερωτήματα ο ρόλος του γιατρού είναι να συμβουλεύει για το γενικό πλαίσιο, για το εύρος του φυσιολογικού, μέσα στο οποίο οι γονείς και το παιδί μπορούν να κινηθούν με αρκετή ελευθερία, ανάλογα με τις προτιμήσεις, τις ανάγκες, τις ιδιαιτερότητές τους.
Μέχρι εδώ είναι η φυσιολογική ποικιλία στην άσκηση της κλινικής ιατρικής. Ωστόσο σε μια χώρα με υπερπληθώρα γιατρών, με προβλήματα στον έλεγχο της επάρκειας των γιατρών, με ανεπαρκή συνεχιζόμενη εκπαίδευση, με ανεπαρκή καθημερινή χρήση της τεκμηριωμένης ιατρικής, συχνά οι ασθενείς έρχονται αντιμέτωποι με μεγάλες αποκλίσεις και αντικρουόμενες θεραπείες για το ίδιο πρόβλημα υγείας.
Όταν ένας γιατρός βαφτίζει βρογχίτιδα μια μη επιπλεγμένη γρίπη στην αρχή της και συνταγογραφεί αμέσως ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, εκεί αναδεικνύονται τα πολλά και σύνθετα προβλήματα του ιατρικού συστήματος σήμερα:
- Η υπέρμετρη ιατρικοποίηση
- Η άγνοια από την πλευρά των γιατρών για θεραπευτικά πρωτόκολλα, κατευθυντήριες γραμμές και τελευταία επιστημονική τεκμηρίωση
- Η μη ανανέωση των γνώσεων, η παραμονή σε αυτά που μάθαμε στην σχολή ή στην ειδικότητα ή από μια αυθεντία με διακοπή της συνεχούς επαγγελματικής ενημέρωσης
- Το σύνδρομο της περικεφαλαίας, η αίσθηση δηλαδή του κακού κλινικού γιατρού ότι τα ξέρει όλα, ότι η διάγνωση και η θεραπεία είναι αποφάσεις ερήμην του ασθενή, χωρίς καν συζήτηση μαζί του
- Η αμυντική ιατρική
- Η πολυφαρμακία
- Η ιδιωτικοποίηση της ιατρικής, με το κέντρο βάρους να παρεκκλίνει προς περισσότερες και ακριβότερες θεραπείες, προς το κέρδος, προς την εξυπηρέτηση της πίεσης της φαρμακοβιομηχανίας για πωλήσεις.
Σ Παπαβέντσης MRCPCH DCH IBCLC
